Lithium-Behandlung bei der ALS

Am 04.02.2008 wurden erstmals die Ergebnisse der italienischen Lithium-Studie bei der ALS veröffentlicht (Fornai et al. PNAS;105:2052-2057). Es handelt sich um die Forschungsergebnisse von neurobiologischen Arbeitsgruppen und einer neurologischen Abteilung in Pisa, Rom und Novara. In der Publikation werden die Erfahrungen einer randomisierten, und offenen ALS-Therapiestudie bei 44 ALS-Patienten zusammengefasst, die im Oktober 2005 begann und für 15 Monate durchgeführt wurde. 16 Patienten wurden in einer Kombination mit Riluzol und Lithium-Carbonat behandelt, während 28 Patienten mit einer Riluzol-Monotherapie versorgt wurden. Die Dosierung mit Lithium Carbonat betrug 300 mg (2 x 150 mg/Tag) mit einer möglichen Dosissteigerung auf 450 mg/Tag. Die beabsichtigte Serumkonzentration betrug 0,4 bis 0,8 mmol/l. Die Untersuchungsgruppen (Riluzol + Lithium vs. Riluzol-Monotherapie) zeigten vergleichbare Ausgangswerte hinsichtlich des ALS-Schweregrades (ALS-FRS-R), der Kraftgrade (MRC-Skala) und der Atemfunktion (forcierte Vitalkapazität, FVC). Hinsichtlich des Erkrankungsalters ergab sich ein nicht-signifikanter Unterschied zwischen der Lithium-Gruppe (66,9 Jahre) und der Riluzol-Gruppe (70,3 Jahre). Die Autoren berichten von einem positiven Behandlungseffekt in der Lithium-Gruppe im Vergleich zur Riluzol-Monotherapie. Dabei wird in der Lithium-Gruppe eine Abnahme des Punktwerts für den ALS-FRS-R um 14,3 % dargestellt, während bei einer Riluzol-Monotherapie eine Reduktion dieses Wertes um 39,8 % zu verzeichnen war. Die italienischen Forscher berichten weiterhin, dass in der Lithium-Gruppe kein Todesfall eintrat, während in der Riluzol-Gruppe 29 % der Patienten verstarben. Die Autoren schlussfolgerten, dass Lithium eine wirksame Therapieoption bei der ALS darstellen kann.

Die Lithium-Studie bei der ALS hat eine erhebliche mediale Aufmerksamkeit (z.B. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 06.02.2008) sowie ein beträchtliches Hoffnungspotential bei ALS-Patienten erzeugt. Nach bisheriger Einschätzung ist die Lithium-Studie bei der ALS ein interessanter Ausgangspunkt für weitere Untersuchungen. Gleichzeitig ist zu betonen, dass in der nicht-wissenschaftlichen Presse und in Internetpublikationen eine Überbewertung und Vereinfachung der komplexen Datenlage besteht. Die bisherigen Ergebnisse lassen leider keine Schlussfolgerungen zu, dass mit Lithium eine Heilung oder hocheffektive Behandlung der ALS zur Verfügung steht. Die italienische Lithium-Behandlungsstudie weist mehrere methodische Limitationen auf, die zu einer vorsichtigen Interpretation der Datenlage führen sollten. So ist die Anzahl der mit Lithium behandelten Patienten wesentlich geringer als die Gruppe der Riluzol-Monotherapie (16 vs. 28 Patienten). Zusätzlich wird nicht beschrieben, ob eine unterschiedliche Beobachtungsdauer in der Lithium- und Riluzol-Gruppe zugrunde liegt. Vor diesem Hintergrund ist die unterschiedliche Mortalitätsrate (0 vs. 29 %) nicht unmittelbar vergleichbar. Weiterhin ist in den Originaldaten erkennbar, dass die Progressionsrate aller untersuchten Parameter (ALS-FRS-R, FVC, MRC) bereits bei Studienbeginn in der Riluzol-Gruppe ungünstiger war und während der gesamten Studie in beiden Gruppen unverändert blieb. Bei einem hochgradigen Medikamenteneffekt wäre jedoch zu erwarten, dass mit Zunahme der Behandlungsdauer ein therapeutischer Effekt zunimmt. Daher ist nicht auszuschließen, dass in der Lithium-Gruppe ALS-Patienten mit einem primär besseren Krankheitsverlauf aufgenommen wurden. Aufgrund dieser Problematik wurde bei anderen ALS-Therapiestudien eine Stratifizierung von ALS-Patienten nach ihrer Progressionsrate noch vor Studieneinschluss vorgenommen, um „Verzerrungseffekte“ durch eine ungleichmäßige Zuordnung von Patienten mit unterschiedlichen Progressionsraten zu vermeiden.

Die bisher geringe Patientenzahl (n=16) und die methodischen Begrenzungen der Studie lassen leider noch keine generelle Therapieempfehlung für die Lithium bei der ALS zu. Dabei ist auf das Risiko toxischer Effekte von Lithium im Fall einer Überdosierung zu verweisen. Bei einer Überdosierung sind Herzrhythmusstörungen, Bewusstseinsstörungen, epileptische Anfälle, Übelkeit, Erbrechen und Durchfälle möglich. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils sind in jedem Fall eine Nierenfunktions-Untersuchung, eine Elektrokardiographie und eine Schilddrüsendiagnostik erforderlich.

Zur Sicherung eines therapeutischen Effektes von Lithium bei der ALS ist eine placebo-kontrollierte Studie geplant, die durch die italienische Arbeitsgruppe bei 100 ALS-Patienten vorbereitet wird. Weiterhin ist davon auszugehen, dass die Erfahrungen von ALS-Patienten durch Web-Portale kommuniziert werden (//alslithium.atspace.com, www.patientslikeme.com). Die Selbstbeschreibung einzelner ALS-Patienten stellt keine Alternative für die geplante kontrollierte multizentrische Therapiestudie dar, ist aber für den Informationsaustausch über Effekte, Risiken und Grenzen der Lithium-Medikation bei der ALS von Bedeutung.

Eine Lithium-Behandlung bei der ALS wurde in den zurückliegenden Jahrzehnten wiederholt praktiziert. Der bisherige Einsatz dieses Medikamentes bezieht sich auf die Therapie der motorischen Disinhibition (Zwangslachen und -weinen). Durch die stimmungsstabilisierenden Effekte von Lithium wurde das Präparat im Einzelfall empfohlen (z. B. Praxis der Amyotrophen Lateralsklerose, UNI-MED-Verlag 2002, Herausgeber B.

Neundörfer). Aus diesen Vorerfahrungen der Lithium-Medikation ließen sich bisher keine Effekte auf den Krankheitsverlauf erkennen, obgleich die Dosierungen der italienischen Lithium-Studie entsprachen.

Bei Vorliegen einer motorischen Disinhibition ist die Lithium-Medikation eine etablierte symptomatische Therapieoption. In diesem Kontext ist der Einsatz dieses Medikamentes in Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses gerechtfertigt. Eine systematische Auswertung des ALS-Krankheitsverlaufes dieser Patientengruppe wird ebenfalls dazu beitragen, den Stellenwert von Lithium bei der ALS-Behandlung möglichst rasch und umfassend zu bewerten.