Behandlung

Infolge der ALS können unterschiedliche belastende Symptome entstehen, die durch geeignete Medikamente deutlich gelindert oder vollständig kontrolliert werden können. Auch eine Physio- und Ergotherapie sowie eine Logopädie können Symptome mildern und erhaltene motorische Funktionen stärken. Individuelle, moderne Hilfsmittel können Barrieren in der Mobilität und Kommunikation reduzieren, bestimmte Defizite kompensieren und auf diese Weise die Teilhabe am privaten und sozialen Leben verbessern.

Medikamente

Riluzol – das Basismedikament

Riluzol ist das Basismedikament, das zweimal täglich eingenommen wird, und den Krankheitsverlauf moderat verlangsamen kann.

Eine Verbesserung der bestehenden Symptome ist nicht zu erwarten. Die Substanz zielt auf eine Verringerung der Ausbreitungsgeschwindigkeit der motorischen Symptome (Reduktion der ALS-Progression).

Ein weiterer Entscheidungsfaktor ist ein eventuell vorhandener überschüssiger Speichelfluss (Sialorrhoe). In ALS-Apotheken wurde das Riluzol-Programm etabliert, das die Entscheidung für die geeignete Darreichungsform von Riluzol (und anderen Medikamenten) unterstützt.Die Entscheidung über das geeignete Riluzol wird von einem Facharzt oder einer Fachärztin für Neurologie entschieden. Dabei wird der Patient selbstverständlich mit einbezogen. In ALS-Ambulanzen ist die ALS-Funktionsskala (ALSFRS-R) eine wesentliche Orientierung in der Entscheidungsfindung. Das Schlucken (einschließlich der möglichen Nutzung einer PEG) und der Speichelfluss gehen aus der ALS-Funktionsskala hervor (Fragen 3 & 2 der ALSFRS-R). Die ALSFRS-R nimmt eine besondere Stellung ein, da diese Skala sowohl vom Arzt als auch vom Patienten (ALSFRS-R-SE) erhoben werden kann.

Durch die Selbstbewertung der ALSFRS-R-SE über die ALS-App können Patienten ihre ALS-bezogenen Symptome (so auch zum Schlucken und Speichelfluss) auf strukturierte Weise mitteilen. Die Ergebnisse der ALSFRS-R-SE-Selbstbewertung können von geschulten Koordinatorinnen im Ambulanzpartner-Versorgungsnetzwerk sowie von ALS-Apotheken eingesehen werden. Bei Vorliegen einer Schluckstörung (oder einer PEG) können sowohl Apotheken als auch Koordinatorinnen eine Empfehlung für die Umstellung der Riluzol-Medikation auf den Schmelzfilm oder die Suspension geben. Die abschließende Entscheidung liegt beim Arzt. Das Zusammenwirken von ALS-Apothekern, ALS-Koordinatorinnen, den Betroffenen und dem Arzt wird als Riluzol-Programm bezeichnet. Dieses Programm ist ein Angebot im Ambulanzpartner-Versorgungsnetzwerk und ein Bestandteil des ALS-Apothekenprogramms. Das Riluzol-Programm hat die folgenden Inhalte:

• Erfassung von Schwierigkeiten der Medikamenteneinnahme durch ALS-Apotheke
• Erfassung von Frage 3 & 2 der ALSFRS-Funktionsskala (Schlucken & Speichelfluss) durch ALS-Apotheke
• Empfehlung der Medikamentenumstellung (z.B. auf Schmelzfilm oder Suspension) durch ALS-Apotheke an Arzt (wenn notwendig)
• monatliche Selbstbewertung zum Schlucken & Speichelfluss) über ALS-App (optional, bei Teilnahme an ALS-App)
• Rücksprache von ALS-Apotheke mit Patienten oder Angehörigen zur Schluckstörung oder Anlage einer PEG sowie Empfehlung der Medikamentenumstellung durch ALS-Apotheke an Arzt (wenn notwendig)

Tofersen ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Antisense-Oligonukleotide (ASO). Tofersen ist in Deutschland bereits seit Anfang 2022 in einem Härtefallprogramm verfügbar und seitdem an der Charité und anderen spezialisierten ALS-Zentren in Anwendung. Die bisherigen Erfahrungen zeigen eine sehr gute Verträglichkeit und eine Wirksamkeit bei der Mehrheit der Betroffenen. Die Wirkung zeigt sich in einer Verlangsamung oder einem Stillstand der ALS. Bei einzelnen Patienten zeigte sich eine Verbesserung von motorischen Funktionen.

Die ALS-Ambulanz der Charité ist auf die Behandlung mit Tofersen spezialisiert. Anfragen zur Behandlung sind an den folgenden Kontakt zu richten: [email protected]. Bundesweit bieten ausgewählte Ambulanzen und Schwerpunktpraxis die Behandlung mit Tofersen an. Die Koordinatorinnen von Ambulanzpartner unterstützen bei der Überleitung zur Tofersen-Therapie: [email protected]. Allen SOD1-ALS-Patienten, die mit Tofersen behandelt werden, wird bundesweit angeboten, eine Verlaufskontrolle ihrer Therapie durch eine monatliche NfL-Testung, die Erfassung von bestimmten Fragebögen und Selbstbewertung der ALS-Funktionsskala über die ALS-App zu erhalten.

Die Tofersen-Therapie beruht auf den Ergebnissen einer klinischen Studie mit Tofersen (VALOR-Studie), die im November 2021 abgeschlossen wurde. In dieser Studie konnten verschiedene Verbesserungen im Krankheitsverlauf nachgewiesen werden (deutliche Reduktion des Biomarkers NfL, Verlangsamung der Erkrankung anhand der ALS-Funktionsskala, positive Beeinflussung der Atemfunktion). Die positiven Ergebnisse aus der Zulassungsstudie konnte durch die Therapieforschung in Deutschland bestätigt und erweitert werden.

Publikationen:

• Zulassungsstudie: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36129998/
• Publikation zu Behandlungsergebnissen mit Tofersen, März 2023 (Forschung im Ambulanzpartner-Netzwerk): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36928619
• Publikation Tofersen-Forschung im MND-NET : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38384337/
• Publikation zu Behandlungsergebnissen mit Tofersen in Deutschland, Juni 2024 (Forschung im Ambulanzpartner-Netzwerk): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39031772/
• Zusammenfassung der Behandlungsergebnissen von Tofersen-Therapie in Deutschland, Juni 2024: https://als-charite.de/tofersen-therapie-bei-sod1-als-behandlungsergebnisse-in-einer-multizentrischen-studie-in-deutschland-veroeffentlicht/
• Publikation zu Behandlungsergebnissen mit Tofersen bei SOD1-D91-A-Mutationen: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39054363/

In der Zulassungsstudie (VALOR-Studie) konnte in der Behandlungszeit von 28 Wochen kein statistisch signifikanter Effekt auf die ALS-Funktionsskala (ALSFRS-R) nachgewiesen werden. Daher wird an der Charité sowie weiteren ALS Zentren in Deutschland klinische Forschung zu Tofersen durchgeführt. Die Forschung erfolgt in Zusammenarbeit mit dem akademischen Netzwerk MND-NET sowie mit Ambulanzpartner-Netzwerk, das ein genetisches Screeningprogramm sowie eines systematische Datenerhebung zur Tofersen-Therapie durchführt. Dabei wird der klinische Effekt von Tofersen durch eine kontinuierliche Erfassung der ALSFRS-R über die ALS-App erfasst. 

Genetische Testung zur Identifikation möglicher SOD1-Mutation

Die SOD1-Mutation ist – mit einer Häufigkeit von 2,5 % aller Betroffenen – recht selten. Allerdings hat die Mehrheit der Patienten mit SOD1-Mutationen keine Auffälligkeiten in der Familiengeschichte. Daher kommt eine genetische Untersuchung des SOD1-Gens (und anderer therapierelevanter ALS-Gene) bei allen ALS-Patienten grundsätzlich infrage. Nach einer genetischen Beratung durch spezialisierte Fachärzte für Neurologie oder Humangenetik ist die molekulargenetische Analyse sinnvoll und möglich. Für ALS-Betroffene, die nicht in einer ALS-Ambulanz in Betreuung sind oder keinen direkten Zugang zu einem Labor für ALS-Genetik aufweisen, wird eine organisatorische Unterstützung durch das ALS-Genetikprogramm von Ambulanzpartner geleistet: [email protected]

Zu betonen ist, dass nicht sämtliche dieser Symptome bei allen Betroffenen gleichzeitig auftreten, sondern diese Symptomübersicht sich auf die Gesamtheit der ALS-Patienten bezieht. Ein Teil der symptomlindernden Medikamente wurde nicht speziell für die ALS entwickelt, sondern zuvor zur Behandlung anderer Erkrankungen zugelassen. Deren Verwendung bei der ALS wird dann als „Off-Label“-Gebrauch bezeichnet. Ihre Anwendung setzt ausreichend Erfahrung bei Ärzten und Apothekern voraus.

Das Ansprechen der Medikamente kann individuell sehr unterschiedlich sein und ist vor allem bei gering- und mittelgradigen Symptomen zu erwarten. 

DMC ist in den USA zur symptomatischen Behandlung der ALS zugelassen und ist dort unter dem Namen „Nuedexta“ verfügbar. In Europa (und Deutschland) kann DMC durch ALS-Apotheken auf Basis einer ärztlichen Verordnung und Rezeptur herstellt und geliefert werden. Das Medikament setzt an der Verbindung (Synapsen) zwischen motorischen Nerven im Bulbärhirn an, in dem die Sprech- und Schluckfunktion reguliert wird. DMC ist ein Arzneimittel aus der Gruppe der NMDA-Antagonisten, die den Botenstoff Glutamat beeinflussen. DMC ist insbesonders wirksam, wenn eine erhöhte Muskelspannung (Spastizität, „pseudobulbäre Symptomatik) vorliegt. Eine kleine klinische Studie (24 Probanden, Beobachtungsintervall 28 Tage) konnte durch DMC eine Verbesserung der bulbären Symptomatik um 12% zeigen. Der zu erwartende Effekt ist moderat, kann aber eine Erleichterung der belastenden Symptomatik darstellen.

Pyridostigmin ist eine weitere Behandlungsoption – ein Medikament, das zur Behandlung der Muskelerkrankung Myasthenie zugelassen ist. Das Medikament setzt an der Verbindung zwischen motorischen Nerven und der Muskulatur an (neuromuskuläre Endplatte) und führt einer Stärkung der vorhandenen Muskulatur. Pyridostigmin wird bevorzugt, wenn eine Schwäche ohne erkennbare Spastizität der Zungen- und Schlundmuskulatur vorliegt (bulbäre Symptomatik ohne pseudobulbäre Komponente). Auf Grund der pharmakologischen Eigenschaften von Pyridostigmin kann als Nebenwirkung ein erhöhter Speichelfluss entstehen, der bei der ALS besonders unerwünscht ist. Diese potenzielle Nebenwirkung macht ein zusätzliches Medikament gegen Speichelfluß oder ein Absetzen von Pyridostigmin erforderlich.

4 Schritte zur Behandlung mit DMC

Bei einer Sprech- und Schluckstörung ist die Möglichkeit der Behandlung mit DMC (oder Pyridostigmin) mit der ALS-Ambulanz (oder der Facharztpraxis) abzusprechen. Bei Therapiebeginn – und auch im weiteren Behandlungsverlauf – ist die Beratung und Begleitung durch eine spezialisierte ALS-Apotheke möglich und zu empfehlen. DMC ist in Deutschland nicht als Fertigarzneimittel verfügbar, so dass hier in jedem Fall die Einbeziehung einer spezialisierten Apotheke notwendig ist. 

Auf dem Weg zur Behandlung mit DMC sind 4 organisatorische Schritte notwendig:

1. Kontaktaufnahme mit Ambulanzpartner und Prüfung der Eignung
2. Registrieren im ALS-Apothekenprogramm
3. Verordnung der Rezeptur für DMC durch Arzt in ALS-Ambulanz (oder Facharztpraxis)
4. Lieferung von DMC & Therapiebegleitung durch ALS-Apotheke

Die abschließende Entscheidung für die DMC-Medikation wird von einem Facharzt oder einer Fachärztin für Neurologie getroffen. Dabei wird der Patient selbstverständlich mit einbezogen. In ALS-Ambulanzen ist die ALS-Funktionsskala (ALSFRS-R) eine wesentliche Orientierung in der Entscheidungsfindung. Die Sprechfunktion geht aus der ALS-Funktionsskala hervor (Fragen 1 der ALSFRS-R). Die ALSFRS-R nimmt eine besondere Stellung ein, da diese Skala sowohl vom Arzt als auch vom Patienten (ALSFRS-R-SE) erhoben werden kann.

Durch die Selbstbewertung der ALSFRS-R-SE über die ALS-App können Patienten ihre ALS-bezogenen Symptome (so auch zum Sprechen) auf strukturierte Weise mitteilen. Die Ergebnisse der ALSFRS-R-SE-Selbstbewertung können von geschulten Koordinatorinnen im Ambulanzpartner-Versorgungsnetzwerk sowie von ALS-Apotheken eingesehen werden. Bei Vorliegen einer Sprechstörung können sowohl Apotheken als auch Koordinatorinnen eine grundsätzliche Empfehlung für die DMC-Behandlung geben. Die abschließende Entscheidung liegt beim Arzt. Das Zusammenwirken von ALS-Apothekern, ALS-Koordinatorinnen, den Betroffenen und dem Arzt wird als DMC-Programm bezeichnet. Dieses Programm ist ein Angebot im Ambulanzpartner-Versorgungsnetzwerk und ein Bestandteil des ALS-Apothekenprogramms. 

Das DMC-Programm hat die folgenden Inhalte:

• Erfassung von Frage 1 der ALSFRS-Funktionsskala (Sprechen) durch ALS-Apotheke
• Empfehlung der DMC-Behandlung durch ALS-Apotheke an Arzt (bei 3 bis 2 Skalenpunkten in Frage 1 der ALSFRS-R-SE)
• Übersendung einer Arztinformation und Hinweisen zur ärztlichen Verordnung von ALS-Apotheke an Patient (zur Weiterleitung an Arztpraxis)
• monatliche Selbstbewertung zum Sprechen) über ALS-App (nur bei Teilnahme an ALS-App)
• Rücksprache von ALS-Apotheke mit Patienten oder Angehörigen zur Sprechstörung sowie Empfehlung der symptomatischen Medikation durch ALS-Apotheke an Arzt 

Weiterführende Links:

Tabor Gray L, Locatelli E, Vasilopoulos T, Wymer J, Plowman EK. Dextromethorphan/quinidine for the treatment of bulbar impairment in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Clin Transl Neurol. 2023 Aug;10(8):1296-1304. doi: 10.1002/acn3.51821.

Maier A, Boentert M, Reilich P, Witzel S, Petri S, Großkreutz J, Metelmann M, Lingor P, Cordts I, Dorst J, Zeller D, Günther R, Hagenacker T, Grehl T, Spittel S, Schuster J, Ludolph A, Meyer T; MND-NET consensus group. ALSFRS-R-SE: an adapted, annotated, and self-explanatory version of the revised amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale. Neurol Res Pract. 2022 Dec 15;4(1):60. doi: 10.1186/s42466-022-00224-6.

Kommentierung der DMC-Studie: https://als-charite.de/dmc-studie-in-den-usa-publiziert-moderate-verbesserung-von-sprechen-schlucken/

Der Mensch produziert etwa 1,5 Liter Speichel pro Tag, der zumeist unbemerkt und „automatisch“ geschluckt wird. Diese Balance von Speichelproduktion und „Abtransport“ des Speichels (durch das Schlucken) wird bei einer ALS-bedingten Schluckstörung verändert – der ungeschluckte Speichel sammelt sich im Mund und Rachen und sucht sich den Weg nach außen (tropft aus dem Mund). Dieser Verlust des Speichels hat verschiedene unerwünschte Effekte (Hantieren mit Taschentüchern, Mundhygiene, Nässebildung, äußeres Erscheinungsbild, mögliche Stigmatisierung). Daher ist die effektive Vermeidung oder Behandlung der Sialorrhoe ein wichtiges Therapieziel mit symptomatischer Medikation. Allen Medikamenten ist gemeinsam, dass sie sekret-reduzierte Eigenschaften ausweisen, die pharmakologisch als „anticholinerges“ Wirkprinzip bezeichnet werden. Dabei unterschiedlich stehen Medikamente zur Verfügung, mit denen eine Verbesserung oder Stabilisierung der Symptome erreicht werden kann. Das Ansprechen der Medikamente kann individuell sehr unterschiedlich sein und eine Dosisanpassung oder Kombination von Medikamenten erfordern.

Die häufigsten Medikamente sind 

• Ipatropiumbromid (in Form eines Mundspray) 
• Pirenzepin (Tablettenform)
• Amitriptylin (Tabletten- und Tropfenform)
• Atropin (Tropfenform)
• Scopolamin (Membranpflaster, Kostenübernahme durch Kassen unsicher)
• Botulinumtoxin (Injektion in die Speicheldrüsen)

Die Behandlung der Sialorrhoe erfolgt in einer Stufentherapie (je nach Schweregrad in 3 Stufen)

1. Monotherapie mit 1 Medikament (z. B. mit Ipatropiumbromid-Spray)
2. Kombinationstherapie mit 2 Medikamenten (z.B. Ipatropiumbromid-Spray plus Pirenzepin)
3. Kombinationstherapie mit Botulinumtoxin und 1-2 Medikamenten (z.B. Weiterführung von Ipatropiumbromid-Spray plus Pirenzepin)

Ipatropiumbromid-Spray (IPA-Spray) kein Fertigarzneimittel und wird durch ALS-Apotheken auf Basis einer ärztlichen Verordnung und Rezeptur herstellt und geliefert. Das Medikament setzt an der Verbindung (Synapsen) zwischen vegetativen Nerven und den Speicheldrüsen an, so dass die Speichelproduktion reguliert wird. IPA ist ein Mundspray und wird in als „Sprühhub“ dosiert. Die Wirkung des Speichelminderung hält wenige Stunden an. Das Medikament kann zu festgelegten Zeitpunkten (z.B. morgens, mittags und abends) oder bedarfsweise (z.B. bei Zunahme von Speichelfluss mit/nach dem Essen) eingenommen werden. Damit ist das IPA-Spray als Bedarfsmedikation einzuordnen. Der zu erwartende Effekt ist moderat, kann aber eine Erleichterung der belastenden Symptomatik darstellen.

Pirenzepin und Amitriptylin sind Basismedikamente der Sialorrhoe-Therapie und als Fertigarzneimittel verfügbarbar. Atropin erfordert eine genaue Dosiskontrolle und ist daher als „Reservemedikament“ anzusehen und in erster Wahl einzusetzen. Scopolamin Membranpflaster ist eine weitere Option der Basistherapie. Einschränkend ist die unsichere Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). 

Botulinumtoxin (Xeomin, Injektion in die Speicheldrüsen) wird im Abstand von 3-4 Monaten mit einer feinen Nadel in die Speicheldrüsen gespritzt. Die Injektion wird während einer Ultraschalluntersuchung durchgeführt, um das Medikament zielgerichtet in das Drüsengewebe einzubringen.

4 Schritte zur Behandlung mit IPA

Bei einer Sialorrhoe ist die Möglichkeit der Behandlung mit IPA (oder anderen speichelreduzierenden Medikamenten) mit der ALS-Ambulanz (oder der Facharztpraxis) abzusprechen. Bei Therapiebeginn – und auch im weiteren Behandlungsverlauf – ist die Beratung und Begleitung durch eine spezialisierte ALS-Apotheke möglich und zu empfehlen. IPA ist in Deutschland nicht als Fertigarzneimittel verfügbar, so dass hier in jedem Fall die Einbeziehung einer spezialisierten Apotheke notwendig ist. 

Auf dem Weg zur Behandlung mit IPA sind 4 organisatorische Schritte notwendig:

1. Kontaktaufnahme mit Ambulanzpartner und Prüfung der Eignung
2. Registrieren im ALS-Apothekenprogramm
3. Verordnung der Rezeptur für IPA durch Arzt in ALS-Ambulanz (oder Facharztpraxis)
4. Lieferung von IPA & Therapiebegleitung durch ALS-Apotheke

Die abschließende Entscheidung für die IPA-Medikation wird von einem Facharzt oder einer Fachärztin für Neurologie getroffen. Dabei wird der Patient in die Entscheidung einbezogen. In ALS-Ambulanzen ist die ALS-Funktionsskala (ALSFRS-R) eine wesentliche Orientierung in der Entscheidungsfindung. Ein möglicher überschüssiger Speichelfluss geht aus der ALS-Funktionsskala hervor (Frage 2 der ALSFRS-R). Die ALSFRS-R nimmt eine besondere Stellung ein, da diese Skala sowohl vom Arzt als auch vom Patienten (ALSFRS-R-SE) erhoben werden kann.

Durch die Selbstbewertung der ALSFRS-R-SE über die ALS-App können Patienten ihre ALS-bezogenen Symptome (so auch zur Sialorrhoe) auf strukturierte Weise mitteilen. Die Ergebnisse der ALSFRS-R-SE-Selbstbewertung können von geschulten Koordinatorinnen im Ambulanzpartner-Versorgungsnetzwerk sowie von ALS-Apotheken eingesehen werden. Bei Vorliegen einer Sialorrhoe können sowohl Apotheken als auch Koordinatorinnen eine grundsätzliche Empfehlung für die IPA-Behandlung geben. Die abschließende Entscheidung liegt beim Arzt. Das Zusammenwirken von ALS-Apothekern, ALS-Koordinatorinnen, den Betroffenen und dem Arzt wird als SiALS-Programm bezeichnet. Dieses Programm ist ein Angebot im Ambulanzpartner-Versorgungsnetzwerk und ein Bestandteil des ALS-Apothekenprogramms. 

Das SiALS-Programm hat die folgenden Inhalte:

• Erfassung von Frage 2 der ALSFRS-Funktionsskala (Sialorrhoe) durch ALS-Apotheke
• Empfehlung der IPA-Behandlung oder Basistherapie mit Pirenzepin durch ALS-Apotheke an Arzt (bei 3 oder weniger Skalenpunkten in Frage 2 der ALSFRS-R-SE)
• Übersendung einer Arztinformation und Hinweisen zur ärztlichen Verordnung von ALS-Apotheke an Patient (zur Weiterleitung an Arztpraxis) 
• monatliche Selbstbewertung zur Sialorrhoe) über ALS-App (nur bei Teilnahme an ALS-App)
• Rücksprache von ALS-Apotheke mit Patienten oder Angehörigen zur Sialorrhoe sowie Empfehlung der symptomatischen Medikation durch ALS-Apotheke an Arzt 

In der Folge können eine Herabgestimmtheit (depressive Reaktion), innerliche Unruhe oder Angst entstehen.
Zur Linderung dieser Beschwerden stehen antidepressive Medikamente (Citalopram, Paroxetin, Mirtazapin) oder angstlösende und sedierende Medikamente (Lorazepam, Diazepam u.a.) zur Verfügung. Die Medikamente verfügen über unterschiedliche Eigenschaften und Wirkspektren, sodass eine individuelle Auswahl des geeigneten Medikamentes im Vordergrund steht.

Zur Behandlung der Schlafstörungen kommen Schlafmedikamente (Hypnotika) in Frage (z. B. Zopiclon oder Eszopiclon), bei Angst oder innerlicher Unruhe auch sedierende Medikamente (z. B. Lorazepam). Bei begleitender depressiver Verstimmung und Grübeln beim Einschlafen ist die Einnahme eines schlafanstoßenden Antidepressivums (z. B. Mirtazapin) eine häufig eingesetzte therapeutische Option.

Baclofen und Tizanidin sind die hauptsächlichen Spasmolytika bei der ALS. Bei einer fehlenden Wirksamkeit der Medikamente und Fehlhaltungen infolge der Spastik (Kontrakturen) können Botulinumtoxin-Injektionen in die spastische Muskulatur wirksam sein. Das „Weichmacher“-Medikament wird direkt in die spastische Muskulatur injiziert und ist zwei bis drei Monate wirksam. Bei einer hochgradigen Spastik in unterschiedlichen Körperbereichen, die durch Botulinumtoxine oder andere Spasmolytika nicht zugänglich sind, kommt die Verwendung cannabishaltiger Arzneimittel in Frage (Cannabinoide). Durch eine Neuordnung der Gesetzgebung zu cannabishaltigen Arzneimitteln ist die Medikamentengruppe für Menschen mit ALS verfügbar. Dabei ist die Versorgung durch Ärztinnen, Ärzte und Apotheken anzuraten, die mit Cannabinoiden bei der ALS vertraut sind.

Im seltenen Einzelfall kommen auch muskelentspannende Präparate (Muskelrelaxanzien, z. B. Baclofen, Diazepam, Dantrolen) in Frage. Die Auswahl hängt vom individuellen Schweregrad, den Behandlungszielen und der Akzeptanz potentieller Nebenwirkungen ab.

Neben einer Maskenbeatmung (nichtinvasive Beatmung) oder einem Hustenassistenten können Medikamente sinnvoll sein, die eine Schleimbildung in den Bronchien vermindern (Pirenzepin, Butylscopolamin, Amitriptylin und Atropin).Um die Atemanstrengung weniger wahrzunehmen, können auch sedierende Medikamente (z. B. Lorazepam oder Morphine) hilfreich sein. Im Einzelfall kann die Gabe von Morphinen mit einer Medikamentenpumpe durchgeführt werden. Diese Art der Gabe kann auch zu Hause erfolgen und bietet die Möglichkeit, die Medikamentengabe rasch vorzunehmen und individuell anzupassen. Auch bei starker Sekretbildung kann es sinnvoll sein, dämpfende Morphine einzusetzen, um das belastende Gefühl durch Speichel und Schleim in den Atemwegen zu überdecken, wenn diese nicht entfernt werden können. Bei Patienten mit einer schweren Schluckstörung hat sich die Anwendung von Fentanyl als Nasenspray bewährt, da das Medikament (ohne Tabletteneinnahme, ohne PEG- Gabe oder Subkutan-Spritze) auch durch Patienten und Angehörige mit einem sehr raschen Wirkungseintritt anwendbar ist.

Lähmungen (Paresen) und Muskelschwund (Atrophien) können dazu führen, dass Gelenke, Sehnen und knöcherne Strukturen mechanisch stärker belastet werden. Bei der ALS-Behandlung sollen die Schmerzursachen durch Bewegungstherapie (z. B. Physiotherapie) und verbesserte Lagerungstechniken (z. B. Orthesen) reduziert werden. Wenn auf diesem Wege keine vollständige Schmerzlinderung möglich ist, können gezielt Medikamente eingenommen werden. Begonnen wird mit entzündungshemmenden Medikamenten (Diclofenac, Ibuprofen, Novalminsulfon u. a.). Bei der Schmerztherapie werden Behandlungsziele (Schmerzreduktion) und zu erwartende Nebenwirkungen (Verstopfung und Tagesmüdigkeit bei Opiaten) abgewogen.

Der Einsatz dieser Medikamente setzt einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse voraus, um eine Kostenübernahme zu erreichen. Cannabinoide mit dem hauptsächlichen Wirkstoff von Tetrahydrocannabinol (THC) werden verwendet, wenn traditionelle Medikamente nicht hinreichend wirksam sind. THC-haltige Medikamente werden außerdem bevorzugt, wenn unterschiedliche Symptome gleichzeitig vorhanden sind (z. B. Muskelkrämpfe, Faszikulationen und Schlafstörung), die alle durch THC positiv zu beeinflussen sind (Konzept des symptomatischen Breitbandmedikamentes).

Die Versorgung orientiert sich deshalb am individuellen Krankheitsverlauf. Gemeinsam ein individuelles Konzept der Hilfsmittelversorgung zu erarbeiten, macht einen wesentlichen Schwerpunkt der spezialisierten ALS-Versorgung aus. Dabei sollten Patienten, Angehörige, Ärzte, das Behandlungsteam sowie die versorgenden Sanitätshäuser, Hersteller und Dienstleister einbezogen werden.

Zervikale Orthesen stabilisieren die Kopfposition, wenn eine Schwäche der Kopfhaltemuskulatur vorliegt. Rumpforthesen haben ebenfalls eine stabilisierende Funktion, falls eine Schwäche der Rumpfmuskulatur besteht und eine aufrechte Körperposition erschwert oder nicht mehr möglich ist. Mit diesen Orthesen kann die Mobilität des Patienten verbessert werden. Lagerungsorthesen verfolgen ein anderes Ziel: Infolge von Muskelschwäche oder Spastik kann es zu Sehnenverkürzungen (Kontrakturen) der Finger-, Hand-, Ellenbogen-, Knie- und Fußgelenke kommen. Lagerungsorthesen bringen die Gelenke in eine korrekte Position, dehnen die verkürzten Sehnen langsam auf oder verhindern ein weiteres Fortschreiten der Kontrakturen. Die Versorgung mit Orthesen wird von Orthopädietechnikmechanikern in Zusammenarbeit mit Neurologen, anderen Ärzten sowie mit Physio- und Ergotherapeuten realisiert.

Die Planung, Auswahl und Montage wird von Hilfsmittelexperten in Zusammenarbeit mit Neurologen, anderen Ärztinnen und Ärzten sowie mit Physio- und Ergotherapeuten realisiert.

Bei erhaltener Muskelkraft kann ein aktives Bewegungstraining (mit eigener Muskelkraft) der Beine und des Oberkörpers ermöglicht werden. Diese Hilfsmittel sind als Ergänzung zur Physiotherapie zu verstehen, da die Therapieeinheiten der Physio- und Ergotherapie zeitlich begrenzt sind und andere therapeutische Ziele verfolgen. Mit Bewegungstrainern können die erhaltenen Muskelgruppen gestärkt, die Spastik reduziert, die Beweglichkeit der Gelenke erhalten, die Durchblutung gefördert sowie das Thrombose– und Arthroserisiko reduziert werden. Durch die Vermeidung von Kontrakturen, Arthrosen und Lymphödemen können Gelenk-, Kapsel- und Muskelschmerzen reduziert oder verhindert werden.

Dazu gehört die eigenständige Steuerung des Rollstuhls und der Körperposition (Hochlagerung der Arme und Beine, Neigeposition des Kopfes und Rumpfes) z.B. durch Kopf-, Kinn- oder Augensteuerung.

Eine fortschreitende Schluckstörung tritt zu 70 % im Krankheitsverlauf auf. Daher hat innerhalb der Logopädie das Schlucktraining eine zentrale Bedeutung. Das Training des Schluckaktes, das Erlernen kompensatorischer Techniken und die bewusste Abstimmung zwischen Schluck- und Atmungstätigkeit sind hauptsächliche Ziele bei der Logopädie.

Unabhängig davon kann auch ein erhöhter Energieverbrauch die Ursache sein. Wenn es zu einer Schluckstörung kommt, kann diese zunächst je nach Schwere und individuellen Bedürfnissen durch eine angepasste Lebensmittelauswahl und Nahrungszubereitung kompensiert werden. Eine spezialisierte Ernährungsberatung hilft Patienten und Angehörigen, die Ernährungsgewohnheiten den neuen Erfordernissen entsprechend zu verändern. Ernährungstherapeuten können außerdem aufgrund ihrer Erfahrungen den Kaloriengehalt der tatsächlich zugeführten Nahrung und den ungedeckten Energiebedarf ermitteln.

Die Grundregel lautet, eine hochkalorische, fettreiche Ernährung zu erreichen. Die Nahrungsumstellung kann durch Trinknahrung ergänzt werden. Dabei handelt es sich um verordnungsfähige Medizinprodukte, die mit relativ geringen Trinkmengen eine hohe Energiezufuhr ermöglichen (1,5-2 kcal/ml). Passende Produkte und ihre Dosierung werden im Arzt-Patienten-Dialog sowie in einer Ernährungsberatung bestimmt.

Sollte die Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg zu stark beeinträchtigt sein, können Patienten sich für die Anlage einer Ernährungssonde (perkutane endoskopische Gastrostomie, PEG) entscheiden. Die PEG-Anlage ist ein etabliertes und risikoarmes Operationsverfahren nach der „Schlüssellochtechnik“ (Endoskopie). Durch einen spezialisierten Internisten wird während einer Magenspiegelung eine kleine Öffnung in der Bauchdecke auf Höhe des Magens geschaffen. Wie beim Stechen eines Ohrlochs zum Tragen von Ohrschmuck verheilt diese Wunde anschließend, sodass eine schmerzlose Körperöffnung besteht. In die entstandene Öffnung wird ein Kunststoffschlauch gelegt, durch den Flüssigkeiten und Ernährungslösungen verabreicht werden können. Auf diese Weise kann die ausreichende Energie- und Nährstoffzufuhr sichergestellt werden, selbst wenn eine hochgradige Schluckstörung vorliegt. Wichtig ist, dass auch nach Anlage einer PEG-Sonde die Nahrungsaufnahme durch den Mund unverändert fortgeführt werden kann (sofern motorisch möglich).

Der richtige Zeitpunkt spielt bei der PEG-Anlage eine wichtige Rolle: Patienten sollten nicht so lang warten, bis eine Schwächung des Körpers eingetreten ist und eine eingeschränkte Operationsfähigkeit besteht. Die Entscheidungen rund um eine Ernährungstherapie und über den richtigen Zeitpunkt einer PEG-Anlage ist Teil des vertrauensvollen Gesprächs zwischen Patient, Arzt und Ernährungstherapeut.

Die Betroffenen sind abgeschlagen oder fühlen sich müde. Die Atemschwäche kann auch zu einer verringerten Kraft beim Husten führen. Hierdurch sammelt sich Schleim in den Bronchien an, was als belastend erlebt wird. Auch eine Schwäche der Zungen- und Schlundmuskulatur kann die Atmung einschränken, wenn durch erschlaffte Muskeln die oberen Atemwege verengt werden oder sich Speichel im Mund, Rachen oder Schlund ansammelt. Die Atemwegsverengung kann als plötzliche und schwerwiegende Atemanstrengung oder „Lufthunger“ erlebt werden. Die Atemfunktionsstörungen können durch verschiedene Atemhilfen behandelt werden.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Maskenbeatmung die Lebensqualität und Lebenszeit steigern kann und insbesondere die belastenden Symptome der Kohlendioxidanreicherung reduziert.

Die Beatmungsmaske wird auf dem Gesicht und meist im Liegen während des Schlafens getragen, im Einzelfall auch tagsüber. Sie kommt vollständig zur Geltung, wenn die Beatmungszeit mindestens 8 Stunden im Tagesverlauf beträgt. Schreitet die Atemschwäche fort und erlebt der Patient die Maskenbeatmung als positiv für sein Wohlbefinden, kann die Beatmungszeit auch erweitert werden.

So kann beim Einatmen eine Belüftung der Lunge sowie eine Mobilisierung des Bewegungsapparates des Brustkorbes (Atemungstherapie) erreicht werden. Beim Ausatmen werden – wie bei einem Hustenstoß – die Sekrete der Bronchien mobilisiert und nach außen gebracht. Bei der Mehrheit der Anwender wird dieser Hustenassistent als Entlastung und Erleichterung erlebt.

Auch mit dieser „künstlichen Beatmung“ schreitet die ALS fort und es kann eine vollständige Lähmung des Körpers eintreten. Die invasive Beatmung ist mit einer 24-Stunden- Behandlungspflege verbunden. Sie ist nötig, um Sekrete, die sich in der Beatmungskanüle anreichern, wiederholt und teilweise akut abzusaugen und so die Beatmung abzusichern. Diese Beatmungstherapie ist in Pflegeeinrichtungen oder Wohngemeinschaften möglich, die sich auf eine intensivpflegerische Versorgung spezialisiert haben. Bei günstigen Voraussetzungen kann sie auch zu Hause von einem Pflegeteam realisiert werden. Eine wesentliche Grenze der invasiven Beatmungsversorgung besteht in der Einschränkung der Privat- und Intimsphäre der Patienten und ihrer Angehörigen, da Pflegepersonal kontinuierlich tätig und anwesend ist.

Vor diesem Hintergrund ist eine invasive Beatmung nicht für alle ALS-Patienten eine passende Behandlungsform. Sie wird bei weniger als 10 % der Patienten in Deutschland eingesetzt. Die Entscheidung dafür entsteht in einer bewussten Abwägung ihrer Vorteile und Belastungen.

Zur Erleichterung von Entscheidungsfindung und Dokumentation haben wir das Muster einer Patientenverfügung entwickelt, die auf typische Entscheidungssituationen bei der ALS zugeschnitten ist.

Dazu zählen die Entscheidung über eine Ernährungsversorgung (z. B. mit einer Ernährungssonde), die Atemhilfe (z. B. durch eine Atemmaske oder einen Hustenassistenten) sowie die Lebensverlängerung durch eine „künstliche Beatmung“ (Beatmung über Tracheostoma). Hinzu kommt die Meinungsbildung zu palliativmedizinischen Medikamenten, die einerseits eine Symptomlinderung erreichen, aber zugleich die verbleibende Lebensspanne verkürzen können. Auf Grund dieses „Doppeleffektes“ ist zur Verwendung von palliativmedizinischen Medikamenten (z. B. Morphinen) eine Erhebung des Patientenwillens auf einer Patientenverfügung sinnvoll.

Eine Besonderheit der vorliegenden Muster für eine Patientenverfügung besteht darin, dass nicht nur eine Ja-Nein-Entscheidung von lebensverlängernden Maßnahmen (z. B. PEG) möglich ist, sondern die Zeitpunkte und Umstände festgelegt werden können, in denen bestehende Maßnahmen wieder beendet werden können. Eine typische Patientenverfügung anderer Institutionen bietet meist die Entscheidung zwischen der Annahme und Ablehnung von lebensverlängernden Maßnahmen (z. B. PEG) ab. Unsere vorliegende Patientenverfügung macht ebenfalls eine Annahme oder Ablehnung von Maßnahmen möglich, aber bietet darüber hinaus die Möglichkeit, eine lebenszeitverlängernde Maßnahme (z. B. PEG) anzunehmen und zu einem späteren Zeitpunkt abzulehnen. So werden ALS-typische Konstellationen benannt, die zu einem Abbruch von Behandlungsmaßnahmen führen (z. B. Verlust der Kommunikationsfähigkeit, Beginn einer Demenz oder einer sonstigen schwierigen Gehirnfunktionsstörung. Dieses differenzierte Vorgehen in der Willensbekundung zur Ernährungs- und Beatmungstherapie widerspiegelt das Bedürfnis von mehr als 90% als ALS-Betroffenen, lebenszeitverlängernde Maßnahmen zu nutzen, aber zu einem individuellen Zeitpunkt zu begrenzen oder abzubrechen.

Die Patientenverfügung ist ein Dokument zur Willensbekundung einer Patientin/ eines Patienten, das für die ärztliche Entscheidungsfindung eine wichtige Orientierung darstellt. Die abschließende Entscheidungsfindung und damit verbundene Verantwortung liegt unverändert in ärztlicher Hand. So ist nicht in jedem Fall eine Maximaltherapie (z. B. mit künstlicher Beatmung) ärztlich begründet (z. B. bei ALS mit Demenz). So können Situationen entstehen, dass der Patientenwille aus ärztlicher Perspektive nicht realisiert werden kann. Verbindlich ist jedoch die Patienten-seitige Festlegung von Therapiebegrenzung. So ist die Dokumentation des Patientenwillens von Verzicht oder Abbruch bestimmter Behandlungsmaßnahmen für die ärztliche Entscheidungsfindung verbindlich. Eine Behandlung gegen Patientenwillen soll mit der vorliegenden Verfügung verhindert werden.

Wir empfehlen ihren die Beschäftigung mit der Patientenverfügung und Klärung offener Fragen im Arzt-Patienten-Gespräch. Nach Abschluss (oder Aktualisierung) der Patientenverfügung sind wir für eine Zusendung des Dokumentes dankbar (sofern Sie sich an unserer Ambulanz in Behandlung befinden). Eine Kopie der Patientenverfügung würde Bestandteil der Patientenakte werden. Zusätzlich ist die Ausstellung eines Palliativausweises möglich, auf dem die Therapiebegrenzung dokumentiert ist (Kurzversion der Patientenverfügung in Größe einer Visiten-Karte, die auch in der Brieftasche zu führen ist). Weiterhin empfehlen wir die Bereitstellung des Dokumentes für Ambulanzpartner (sofern sie Teilnehmer des Versorgungsnetzwerkes sind). Damit würde das Dokument digitalisiert und in der elektronischen Versorgungsakte gespeichert werden. In diesem Fall können Sie eine Kopie der Patientenverfügung in unserer Ambulanz hinterlassen und um die Weitersendung an Ambulanzpartner bitten. Alternativ können Sie einen Scan der Patientenverfügung an Ambulanzpartner per Mail zusenden:

[email protected].

Hier finden Sie zwei Dokumentversionen der Patientenverfügung. Eine erste Version ist für den Ausdruck optimiert, sodass Sie handschriftlich Ihre individuellen Daten und Beschlüsse eintragen können. Eine zweite Version ist für die Erstellung am Computer (Interaktives PDF) optimiert. Beide Versionen sollten ausgedruckt und unterschrieben werden. Wenn keine Unterschrift aus motorischen Gründen möglich ist, empfehlen wir die notarielle Beglaubigung.

Neben der Patientenverfügung spielt die Vorsorgevollmacht eine zentrale Rolle, wenn Sie andere ermächtigen wollen, Ihre Angelegenheiten vollständig oder teilweise wahrzunehmen, und die Einbestellung eines gesetzlichen Betreuers durch das Betreuungsgericht vermeiden wollen. Mit der Vorsorgevollmacht können Sie differenziert festlegen, welche Vertretungsbefugnisse eine von Ihnen bestimmte Person unter anderem in den Themengebieten Gesundheitssorge, Vermögenssorge, Aufenthalts- und Wohnangelegenheiten, Post- und Fernmeldeverkehr und Vertretung gegenüber Behörden und Gerichten erhält.

Sie wird meist mit beruhigenden, entkrampfenden und schmerzlindernden Medikamenten umgesetzt (z. B. mit Medikamenten aus der Gruppe der Benzodiazepine, Cannabinoide und Morphine).

Die Palliativbehandlung ermöglicht es Patienten, dass sie in der letzten Lebensphase wesentliche Erleichterungen erfahren. Eine Verlängerung der Lebenszeit steht dabei nicht im Vordergrund. Eine Palliativversorgung kann gewählt werden, wenn medizintechnische Maßnahmen nicht möglich oder ausgeschöpft sind, als belastend erlebt oder seitens des Patienten aus grundsätzlichen Erwägungen nicht gewünscht werden.

Beispielsweise kann die Maskenbeatmung nicht bei allen Menschen mit ALS eingesetzt werden. Ein Teil der Betroffenen erlebt sie als eine starke Belastung, etwa durch das Fremdkörpergefühl der Atemmaske, sodass sie diese Therapieform für sich ablehnen. Ein anderer Teil möchte auf Grund persönlicher Werte und Schlussfolgerungen nicht beatmet werden und keine lebensverlängernden Maßnahmen in Anspruch nehmen (Therapiebegrenzung). In dieser Situation können sich Patienten für eine Palliativversorgung entscheiden: Anstelle der Maskenbeatmung stehen Medikamente zur Verfügung, die zur Linderung der Atemanstrengung und anderer belastender Symptome geeignet sind.

Morphine und andere palliative Medikamente können einen „Doppeleffekt“ hervorrufen. Darunter ist zu verstehen, dass diese Medikamente zu einer Linderung von Symptomen führen, aber zugleich mit einer Verkürzung der verbleibenden Lebensspanne verbunden sein können, wenn die Atemfunktion durch die ALS ohnehin hochgradig eingeschränkt ist. Der beruhigende Effekt des Medikamentes führt dann möglicherweise zu einer weiteren Dämpfung der Atemfunktion, welche die körpereigene Kohlendioxid-Anreicherung verstärkt und den Sterbeprozess beschleunigt, der sich ohne Medikation zu einem etwas späteren Zeitpunkt eingestellt hätte. Vor der Einleitung einer Palliativversorgung ist es daher besonders wichtig, die Behandlungsziele im Arzt-Patienten-Dialog festzulegen und das Bewusstsein und die Akzeptanz für einen möglichen Doppeleffekt beim Patienten und seinen Angehörigen zu prüfen.

Eine Palliativversorgung kann auch von großer Bedeutung sein, wenn Patienten mit bereits bestehenden lebensverlängernden Maßnahmen zu dem Entschluss kommen, diese zu beenden. Wird eine Beatmungstherapie eingestellt, entsteht durch den Entzug vom Beatmungsgerät möglicherweise eine Atemanstrengung und Unruhe. Durch geeignete palliativmedizinische Maßnahmen wie sedierende Medikamente können belastende Symptome von palliativmedizinisch spezialisierten Ärzten effektiv behandelt und vollständig verhindert werden.